Директору КУВО "УСЗН Поворинского района"	
(г. Нововоронежа, Борисоглебского городского округа, района Воронежской области, г. Воронежа)	
Зюзиной Нине Викторовне	
(Ф.И.О. директора  КУ ВО «УСЗН»)	
	
(Ф.И.О. заявителя указывается полностью)	
зарегистрированного (ой) по адресу:
	
(индекс, адрес  места жительства (пребывания), телефон)	
	
(наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность)	
	
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя)	

заявление.

	Прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию затрат на организациюобучения 
	
(указать фамилию,  имя, отчество, дату рождения ребёнка-инвалида)	

	Денежная компенсация ранее ___ _____________________________                                                               ____
                                                        (назначалась, не назначалась - указать нужное)
Уведомление о принятом решении прошу направить_                                                                                       _____
Средства на выплату денежной компенсации прошу перечислять через:
1. Структурное подразделение организации почтовой связи 	                  
                                                                                            (указать полное наименование и № почтового отделения)
2. Отделение  кредитной организации банковской системы Российской Федерации 
                                                                                                                                                                                                
(указать полное наименование кредитной организации (филиала) и № лицевого счета)

	В  случае  наступления  обстоятельств,  влекущих  прекращение выплаты денежной компенсации,  обязуюсь  сообщить о наступлении указанных обстоятельств в течение 14 рабочих дней с момента их наступления.
В  случае  переплаты  денежной компенсации обязуюсь добровольно вернуть денежные средства в соответствии с действующим законодательством.
Предупрежден(а)   об  ответственности  за  представление  недостоверной информации.

Для назначения денежной компенсации мною представлены:
№	Наименование документа	Количество представленных экземпляров	Количество листов	

				

		
Дата подачи заявления	Подпись заявителя	

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность.
Документы, представленные заявителем, соответствуют требованиям действующего законодательства	Должность, Ф.И.О. (полностью и подпись) специалиста, принявшего заявление и документы	

Заявление зарегистрировано в специальном журнале регистрации заявлений и решений  «___»_____________
Регистрационный номер заявления №